Сайт про ПЭТ и Компьютерную томографию

Заголовок детальный КТ лимфатических узлов . Подробная информация с адресами клиник.

КТ лимфатических узлов проводят в тех случаях, когда при исследовании других органов и систем обнаружили увеличение т.к. этот признак свидетельствует о наличии воспалительного или опухолевого процесса в самом узле или в органах, лимфа от которых поступает в этот узел.

В данной статье подробно описаны показания и противопоказания к проведению КТ, алгоритм процесса сканирования у взрослых и детей, необходимость введения контрастных препаратов и как это делается, какие альтернативные методы диагностики возможны.

Где удобнее и лучше пройти обследование и адреса клиник представлены на нашем сайте.


05.10.2020
 
118
 
≈ 35 минут на чтение
Тихонова Галина Петровна

Кандидат медицинских наук



Оглавление

Что такое КТ лимфатических узлов?

3КТ лимфоузл.jpg
Для изучения лимфатических узлов применяется высокоинформативный метод диагностики КТ

КТ лимфоузлов – это инструментальный метод диагностики, направленный на изучение состояния основной структуры лимфатической системы - лимфатических узлов. Полученные снимки послойных срезов позволяют определить размеры, общую структуру регионарных лимфатических узлов, их взаимодействие с прилегающими тканями. КТ дает возможность диагностировать гиперплазию, деформацию контуров, неоднородность, образование пакетов и конгломератов лимфоузлов, инфильтрацию прилегающих тканей.

Лимфатический узел (лимфоузел) — периферический орган лимфатической систе-мы, выполняющий функцию биологического фильтра, через который протекает лимфа, поступающая от органов и частей тела.

Лимфатические узлы располагаются по ходу лимфатических сосудов, гроздьями до десяти штук, возле кровеносных сосудов, чаще — возле крупных вен.

Лимфоузел является барьером для распространения инфекции и раковых клеток. В нём созревают лимфоциты — защитные клетки, которые активно участвуют в уничтоже-нии чужеродных веществ и клеток.

Лимфатические узлы представляют собой образования округлой, овальной, бобо-видной, реже лентовидной формы размерами от 0,5 до 50 мм и более, окрашенные в розо-вато-серый цвет.

4Строение ЛУ.jpg
Структура лимфатического узла

Поверхность лимфатического узла покрыта соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла отходят трабекулы — балки, также образованные соединительной тканью. Структурная основа лимфатического узла (строма) образована ретикулярной со-единительной тканью, в состав которой входят фагоцитирующие клетки — макрофаги.

На разрезе узла выделяются две основные зоны:

  1. Корковое вещество - ближе к капсуле, в котором различают
    • поверхностную часть, где расположены В-лимфоциты,
    • зону глубокой коры (паракортикальную зону), здесь преобладают Т-лимфоциты.
  2. Мозговое вещество - внутренняя часть лимфатического узла, где находятся плазма-тические клетки, продуцирующие иммуноглобулины — антитела.

Лимфа притекает к лимфатическим узлам по приносящим лимфатическим сосудам и оттекает по выносящему лимфатическому сосуду. Внутри узла лимфа медленно протекает (просачивается) по лимфатическим синусам, что способствует её очищению от инород-ных частиц благодаря макрофагам. Протекая по синусам мозгового вещества, лимфа обо-гащается антителами, которые продуцируются плазматическими клетками мозговых тяжей. Вместе с лимфой в узел поступают чужеродные антигены, что приводит к разви-тию в лимфатических узлах реакций иммунного ответа.

Лимфоузлы выполняют определенные функции:

  1. Кроветворная – антигензависимая дифференцировка лимфоцитов.
  2. Защитная заключается в фагоцитозе антигенов из лимфы различными клетками.
  3. Специфическая отвечает за иммунные реакции.
  4. Дренажная позволяет собирать лимфу из тканей с помощью соединяющих сосудов. Если эта функция нарушается, жидкость начинает скапливаться внутри организма и появляется обширная отечность.
  5. Депонирование лимфы, когда ее нормальное количество задерживается и выключается из лимфотока.
  6. Обмен веществ (углеводов, белков, жиров и т.д.).

У каждого человека количество лимфоузлов индивидуально – от 400 до 1000. Существует несколько групп лимфатических узлов. Располагаются эти группы таким

образом, чтобы не допустить распространение инфекций или раковых клеток в конкретную область тела – региональные лимфоузлы.

5Группы лимфоузлов.png
Региональные лимфатические узлы

Узлы лимфатической системы разделяются на группы зависимости от расположения:

  • верхних конечностей (подмышечные, локтевые);
  • головы (глубокие и околоушные поверхностные, поднижнечелюстные);
  • грудной клетки, в том числе висцеральные, впадающие в грудной проток (верхние трахеобронхиальные, бронхолегочные, нижние трахеобронхиальные, передние и задние средостенные) и париетальные (окологрудинные, межреберные);
  • шеи (переднешейные, поверхностные и латеральные глубокие);
  • таза (крестцовые, внутренние подвздошные, наружные и общие подвздошные);
  • нижних конечностей (паховые поверхностные и глубокие, подколенные);
  • брюшной полости (печеночные, желудочные, брыжеечно-ободочные, чревные).
6Лимфоузлы малого таза Анатомия.jpg 7Лимфоузлы малого таза КТ.jpg
Лимфатические узлы малого таза: справа – рисунок, слева – снимок КТ

Показания к КТ лимфатических узлов

8Показания к КТ.jpg
Увеличение лимфатических узлов в размерах является показанием к проведению КТ

В качестве самостоятельного исследования КТ лимфоузлов назначается редко. Как правило, их обследование проводят при исследовании органов грудной клетки, брюшной полости, паховой области или другой предполагаемой локализации злокачественного новообразования или воспалительного процесса.

Провести исследование лимфоузлов с помощью пальпации (прощупывания) возможно только при их наружном расположении, остальные лимфоузлы можно исследовать с помощью МСКТ. Показанием для проведения КТ являются увеличение размеров, изменение цвета, появление болезненных ощущений, наличие свищей и рубцов, подозрение на наличие новообразований.

Симптомы, при которых обязательна консультация врача и проведение дополнительных обследований – это увеличение лимфатических узлов:

  • более 7 дней;
  • более 1 группы;
  • сопровождаемое повышенной температурой тела;
  • у ребенка в возрасте до 1года;
  • с изменением местных кожных покровов.
9Покраснение кожи.jpg
Подчелюстной лимфаденит

К патологиям, при которых может требоваться проведение компьютерного сканирования лимфатических узлов, относятся

  1. Метастатическое поражение. Раковые клетки при злокачественных опухолях распространяются гематогенным и лимфогенным путями. Присутствующие в региональных лимфатических узлах метастазы рака могут долгое время не проявляться специфическими клиническими признаками, но их наличие играет решающую роль в выборе тактики лечения.
  2. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы. Заболевание начинается с увеличения надключичных или шейных лимфоузлов, затем присоединяются другие группы узлов. К типичным симптомам данных заболеваний относятся преходящая лихорадка, быстрая потеря массы тела свыше 10%, профузное ночное потоотделение, общая слабость, недомогание, гепатоспленомегалия (увеличение размеров печени и селезенки).
  3. Лимфолейкозы. Проявляются генерализованной лимфоаденопатией с наиболее выраженной гиперплазией абдоминальных, шейных и внутригрудных лимфатических узлов. Также возникают геморрагический синдром, астения, анемия и гепатоспленомегалия.
    10Лимфолейкоз.jpg
  4. Аутоиммунные заболевания (саркоидоз, ревматоидный артрит и др.), при которых увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия) наблюдается в комбинации с поражения тех или иных групп суставов и внутренних органов – легких, печени, селезенки, глазных яблок и др.
  5. Инфекционные заболевания (ВИЧ, токсоплазмоз, венерическая лимфогранулема, туберкулез). КТ в таких ситуациях используется для проведения дифференциальной диагностики инфекционного и метастатического поражения.
  6. Гнойно-воспалительные заболевания любой локализации – сопровождаются лимфаденопатией регионарных узлов.

Классификация томографов

11Аппарат для КТ.jpg
Компьютерный томограф

КТ – это современный цифровой вариант рентгена, при котором также используются рентгеновские лучи. В компьютерном томографе рентгеновских трубок может быть несколько. Они двигаются вокруг неподвижно лежащего человека, сканируя орган в разных направлениях. Полученные сигналы улавливаются специальными датчиками, расположенными с противоположной стороны от источника излучения, и передаются на экран монитора в виде многочисленных срезов изучаемой ткани. Чем больше детекторов в аппарате, тем выше качество изображения. Один слой сканируется в одном направлении в течение 3 секунд, при этом регистрируют от 1,5 до 6 миллионов сигналов, все последующие снимки выполняются под другими углами.

Аппараты для КТ отличаются типом конструкции, новизной, наличием современного программного обеспечения, от этого напрямую зависит продолжительность исследования и, следовательно, доза ионизирующего облучения.

Выделяют несколько видов томографов:

  1. Классические, пошаговые, или односрезовые, томографы относятся к аппаратам первого поколения, в настоящее время считаются устаревшим оборудованием, применяются очень редко из-за низкой информативности, длительного времени исследования и высокой лучевой нагрузки на организм. Аппарат имеет одну рентгеновскую трубку, которая вращается вокруг стола с пациентом. За один полный оборот можно сделать только один снимок, затем стол перемещается дальше, вглубь аппарата, и выполняется следующий шаг сканирования.
    12Пошаговый томограф.jpg
    Пошаговое сканирование
  2. Спиральные компьютерные томографы (СКТ) позволяют получить большее количество информации за меньший срок. Движение трубки вокруг стола происходит постоянно вместе с движением самого стола, который постепенно задвигается внутрь томографа, поэтому сканирование происходит по спирали, при этом объем облучающего воздействия становится меньше. Протяженность области сканирования зависит от скорости движения стола.
    13Спиральный томограф.png
    Спиральное сканирование
  3. Мультиспиральные компьютерные томографы (МСКТ) – разновидность спиральных томографов - открыли в КТ эру технологии множественных срезов. В таких аппаратах детекторы расположили неподвижно в несколько рядов по окружности, а пучок рентгеновских лучей приобрел объемную геометрическую форму. Сколько рядов детекторов заложены в томографе, столько оптических сечений получают одновременно: при наличии 2 рядов детекторов получают одновременно 2 среза, при наличии 4 рядов – 4 среза.
    14Мультиспиральная КТ.jpg
    Схема мультиспиральной КТ (МСКТ)

В современной медицине чаще используют аппараты с числом срезов от 16 до 64, хотя есть уже 320-тисрезовые томографы. Чем больше срезов, толщина которых не превышает миллиметра, тем более четким получается изображение, на сканирование органа тратится меньше времени и значительно уменьшается рентгеновская нагрузка. При использовании МСКТ можно не только получить трехмерное изображение любого органа, но в режиме реального времени изучить его функциональные возможности.

Все аппараты для КТ бывают только закрытого типа, это связано с тем, что в открытом контуре невозможно предотвратить распространение рентгеновских лучей в окружающее пространство.

Что показывает КТ лимфоузлов?

15Что показыв.png
Увеличение лимфатических узлов при легочном туберкулезе

При необходимости проведение КТ лимфатических узлов, что в основном обусловлено подозрением на воспалительный или онкологический характер процесса в конкретной области тела, используют метод МСКТ, который позволяет получить серию снимков послойных срезов лимфоузлов в разных проекциях. Изучая нативные снимки или снимки с использованием контрастных препаратов, врач имеет возможность изучить:

  • размеры,
  • общую структуру регионарных лимфатических узлов,
  • их взаимодействие с прилегающими тканями,
  • диагностировать гиперплазию,
  • деформацию контуров,
  • неоднородность, образование пакетов и конгломератов лимфоузлов,
  • инфильтрацию прилегающих тканей.
  1. Чаще всего увеличение лимфоузла связано с инфекцией:
    • При гнойных процессах, как правило, возникает острый лимфаденит — воспаление лимфатического узла вследствие попадания микробов из ран, расположенных в «зоне обслуживания» лимфоузла. Увеличенный узел становится болезненным, при его поверхностном расположении появляется местная гиперемия, покраснение кожи. В данной ситуации необходимо срочное вскрытие гнойника, чтобы предотвратить осложнение лимфаденита – флегмоны.
      16Острый лифаденит у детей.jpg
      Шейный лимфаденит
    • Туберкулез является одной из частых причин увеличения лимфоузлов у детей, чаще эти узлы располагаются в грудной полости, но иногда – в области шеи (в народе называют «золотухой»).
    • Болезнь кошачьей царапины – также нередкая причина увеличения лимфоузла у детей. От царапины кошки микроб, называемый Бартонелла, распространяются по лимфатическим сосудам и попадают в лимфоузлы, которые увеличиваются и становятся болезненными.
    • При острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) у детей вследствие избыточного ответа иммунной системы на вторжение в организм вирусов нередко отмечается увеличение нескольких групп лимфоузлов.
    • При венерических заболеваниях, в частности при сифилисе, характерно увеличение лимфатического узла в паховой области, что нередко предшествует возникновение язвы на половых органах - твердого шанкра. В отличие от других инфекционных заболеваний при сифилисе увеличенный лимфоузел может быть безболезненным.
      17Паховый лимфаденит.jpeg
      Паховый лимфаденит у мужчины
    • При таких заболеваниях как ВИЧ-инфекция, бруцеллез, мононуклеоз, листериоз, чаще наблюдается длительно существующее увеличение нескольких групп лимфатических узлов,
  2. Увеличение лимфоузлов при опухолевых заболеваниях может быть следствием:
    • лимфопролиферативных заболеваний, когда первоначально опухоль исходит из ткани лимфоузла (лимфогранулематоз, лимфосаркома);
    • метастатического поражения.

При использовании контрастного вещества можно выявить не только наличие метастазов, но и определить стадию заболевания, что даст возможность определиться с методами лечения и начать терапию.

18Метастаз в лимфоузле при карциноме поджел жел.jpg
Метастазы в лимфатических узлах при карциноме поджелудочной железы

Противопоказания к КТ лимфоузлов

19Протитвопоказания.jpg
Противопоказания к проведению КТ

Все ограничения при проведении КТ лимфатических узлов связаны либо с проведением сканирования и воздействием рентгеновских лучей, либо с использованием контрастных препаратов.

  1. Противопоказания к КТ без контраста (нативная КТ).
    1. КТ лифоузлов без контраста в случае жизненной необходимости может быть произведена любому человеку вне зависимости от пола, возраста и сопутствующих заболеваний.
    2. При плановом обследовании врачи учитывают возможные риски негативного влияния рентгеновских лучей, поэтому обследование проводят только по необходимости, учитывая следующие противопоказания:
      • беременность на любом сроке,
      • дети до 14 лет,
      • психические заболевания, неадекватное поведение, наличие сильных болей в спине, когда пациент не может находиться в состоянии покоя на период сканирования,
      • наличие вживленных электронных приборов, металлических протезов, имплантов в области грудной клетки,
      • масса тела более 150 кг и габариты, превышающие размеры томографа.
  2. Противопоказания к КТ с контрастом:
    • аллергия на йод или конкретное контрастное вещество,
    • бронхиальная астма или другие аллергические заболевания,
    • хроническая почечная недостаточность или острые воспалительные процессы почек и мочевыводящих путей – из-за затруднения выведения контрастных веществ из организма (при скорости клубочковой фильтрации меньше 30 мл/сек – введение контрастных веществ противопоказано);
    • декомпенсированный сахарный диабет, миеломная болезнь, тяжелые сердечнососудистые заболевания, поражения печени;
    • заболевания щитовидной железы (гипертиреоз, рак),
    • тяжелые заболевания печени,
    • выраженная сердечная недостаточность,
    • рентгенографическая диагностика желудка или кишечника с использованием бариевой взвеси, пройденная менее чем за неделю до планируемой даты КТ лимфоузлов брюшной полости – остатки бария могут исказить результаты томографии.

Перед введением контрастных препаратов пациентам со склонностью к аллергическим реакциям проводят тест на индивидуальную переносимость: препарат наносится на кожу или вводится внутрикожно. Тест считается отрицательным, если через 30 минут на коже нет никаких внешних проявлений (отек, покраснение, зуд). Решение о возможности использования контраста принимается только при отсутствии непереносимости.

20Кожный тест.jpg
Проведение кожного теста на индивидуальную переносимость препарата

Подготовка к КТ лимфоузлов

21Подготовка.jpg
Подготовка к КТ лимфоузлов нужна только при использовании контрастных препаратов.

Исследование проводится при наличии следующих документов:

  • направление от лечащего врача,
  • страховой полис ОМС или ДМС (если исследование проводятся бесплатно),
  • договор об оказании платных медицинских услуг (проведение КТ железы) с медицинским центом и документ об оплате,
  • соглашение о защите персональных данных,
  • письменное согласие пациента на проведении исследования, наркоза, введения седативных или контрастных препаратов (с указанием их названия),
  • результаты предыдущих исследований (анализы, снимки), если таковые имеются.

При исследовании ребенка все необходимые документы подписывает его официальный представитель (родитель, опекун).

Процедура КТ лимфатических узлов требует предварительной подготовки только в случаях:

  1. Сканирования лимфатических узлов, расположенных в брюшной полости, в забрюшинном пространстве. Основная цель подготовки – освободить желудок и кишечник от остатков пищи и скопления газов, чтобы результаты КТ были максимально достоверными. К процедуре нужно готовиться тщательно, соблюдая определенные рекомендации:
    1. За 2-3 дня до назначенной даты исследования перейти на бесшлаковую диету, строго ограничивавшую продукты, приводящие к образованию газов и токсинов. Для этого из рациона убирают кисломолочные продукты, ржаной хлеб, капусту, бобовые, овощи и фрукты, изделия на дрожжах, газированные напитки, соки и алкоголь.
    2. Процедура выполняется натощак, поэтому если КТ назначена на утро, разрешается легкий жидкий ужин.
    3. В день исследования необходимо исключить употребление жидкости и очистить кишечник с помощью слабительных, клизмы или специального средства «Фортранс».
    4. При склонности к метеоризму по рекомендации врача возможен прием препаратов, улучшающих пищеварение (Эспумизан, Фестал, Мезим-форте, Панкреатин), или адсорбентов.
  2. При использовании контрастных йодсодержащих препаратов.
    1. Исследование лучше проводить на пустой желудок, чтобы исключить появление тошноты и рвоты при введении контраста, поэтому не разрешается употребление пищи и воды за 4-5 часов до процедуры.
    2. Введение контрастных препаратов возможно только при отсутствии нарушений выделительной функции почек, поэтому за 2-3 дня до исследования необходимо провести лабораторные анализы крови на содержание креатинина, мочевины и определение скорости клубочковой фильтрации.
    3. При склонности пациента к аллергическим реакциям или непереносимости йода накануне исследования необходимо провести тест на индивидуальную переносимость йода или конкретного контрастного препарата: на кожу наносят или внутрикожно вводят 0,02 мл разведенного аллергена и через 15 минут оценивают результат: проба считается отрицательной при отсутствии каких-либо видимых изменений в месте введения.

Как проходит процедура КТ лимфоузлов

22Как проходит.jpg
КТ лимфоузлов – процедура непродолжительная и безболезненная

Процедура сканирования лимфатических узлов очень проста, не причиняет никаких неприятных ощущений, безболезненна.

Алгоритм самой процедуры состоит в следующем:

  1. Перед исследованием пациент подписывает информированное согласие на проведение исследования и использование контрастного вещества, седативных препаратов или ингаляционного наркоза (при необходимости).
  2. В кабинете томографии пациента просят снять все металлические предметы, часы, украшения, съемные протезы.
  3. Пациента знакомят с тем, как будет проходить процедура, объясняют, как вести себя во время сканирования, как связаться по внутреннему устройству с врачом, какие могут возникнуть ощущения при сканировании или введении препаратов.
  4. Пациента укладывают на кушетку, фиксируют специальным устройством или мягкими ремнями.
  5. Если для КТ необходимо введение контрастных или седативных препаратов, медсестра производит пункцию вены, вводит препарат или устанавливает автоматический шприц-дозатор.
  6. 23Внутривенные инфузии.jpg
    Внутривенное введение препаратов
  7. На время сканирования пациента просят сохранять неподвижное состояние. Если это невозможно, его погружают в состояние неглубокого медикаментозного сна или исследование проводят под наркозом.
  8. После подготовительных мероприятий стол с пациентом начинает медленно задвигаться внутрь томографа, а вокруг головы начинает совершать круговые движения кольцо томографа с находящимися на нем источниками рентгеновских лучей.

Поза пациента во время исследования может быть различной (на спине, на боку, на животе) в зависимости от локализации региональных лимфатических узлов.

Во время процедуры пациент находится под постоянным контролем врача рентгенолога, а в некоторых случаях – и анестезиолога. Пациент может общаться с врачом через специальное устройство связи, слушать конкретные команды врача – задержать дыхание или повернуть голову.

Длительность процедуры

КТ обычно длится около 10 – 15 мин. Диагностика с контрастированием занимает около 30 минут.

Какие патологии показывает КТ лимфоузлов

24Какие патологии.jpg
КТ лимфоузлов позволяет выявить воспалительные и онкологические процессы в органах, расположенных в зоне локализации лимфатических узлов.

Наиболее частой патологией, которая определяется во время КТ, является увеличение размеров (лимфаденопатия) лимфатических узлов, что свидетельствует о неблагополучии в зоне, которую «обслуживает» узел. Кроме воспалительных и онкологических причин лимфаденоаптия возникает при вирусных заболеваниях, системных заболеваниях соединительной ткани, сывороточной болезни.

Основные заболевания лимфатических узлов:

  1. Пороки развития лимфатических узлов:
    • Гипоплазия узлов (недоразвитие).
    • Лимфангиома врожденная – доброкачественная опухоль в коже или подкожной клетчатке, чаще диагностируют у детей до 1 года. Лимфангиома может со временем самостоятельно рассосаться.
      25Лимфангиома.jpg
      Врожденная лимфангиома
  2. Воспалительные заболевания лимфатических узлов чаще бывают вторичными в ответ на инфекцию, травму, абсцесс – это лимфаденит. По механизму возникновения лимфадениты могут быть:
    • Первичная (неспецифическая) лимфаденопатия – возникает в результате инфицирования ткани узла стрептококками и стафилококками, которые попадают из различных гнойных ран, фурункулов, карбункулов, абсцессов, расположенных в области, откуда идет лимфа к узлу.
    • Вторичная (специфическая) лимфаденопатия – воспаление в лимфоузле вызывается возбудителями сифилиса, туберкулёза, туляремии, чумы, сибирской язвы, гонореи. В размерах увеличиваются не все узлы, а только локальные - подчелюстные, подмышечные, паховые или брюшные.

    По характеру течения лимфадениты бывают острые и хронические.

  3. Опухоли:
    • Лимфомы – бывают двух видов:
      • Лимфогранулематоз Ходжкина - возникает при раковом перерождении В-лимфоцитов в лимфатических узлах, в основном поражает молодых людей.
        26Ходжкин.jpg
        Лимфогранулематоз Ходжкина
      • Неходжкинская лимфома – это группа заболеваний, для которых характерно злокачественное перерождение лимфоцитов с поражением лимфатической системы и внутренних органов, включающая в себя все виды лимфом, кроме лимфомы Ходжкина.

Выделяют 4 стадии развития лимфом: начинается с поражения одного лимфатического узла и заканчивается генерализованным распространением процесса с поражением костного мозга, ЦНС и скелета.

  • Лифолейкоцитоз – злокачественный процесс в лимфрузлах, где продуцируются патологический лимфоциты, которые поражают костный мозг и периферическую кровь. Острый лимфолейкоцитоз чаще встречается у детей до 4 лет.
  • Лимфосаркома (лимфобластома, лимфосаркома средостения) – это заболевание, вызванное размножением клеток крови опухолевого характера, может возникнуть в любом органе, где есть лимфоидная ткань.
  1. Метастазы в лимфоузлах – основные пути распространения раковых клеток по организму – гематогенный и лимфогенный. В лимфатические сосуды попадают раковые клетки, которые потом оседают в узлах, которые начинают увеличиваться в размерах, становятся плотными, сливаясь в конгломераты.
    27Метастазы в бр пол.png
    Метастазы в лимфатических узлах брюшной полости
  2. СПИД – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) инфицирует в первую очередь определенную группу Т-клеток в лимфоузлах. Гибель этих клеток сопровождается серьезными нарушениями в иммунной системе, что в итоге приводит к смерти.
    28ВИЧ.jpg
    Лимфаденопатия при ВИЧ

КТ лимфоузлов с контрастом и без, в чем разница

29Контраст.jpg
Внутривенное введение контраста при КТ лимфатических узлов

Компьютерная томография лимфатических узлов с контрастом назначается не часто, в основном, для проведения диагностики общего состояния, размеров, структуры лимфоидной ткани.

К введению контрастных препаратов прибегают в случаях:

  • Когда необходимо рассмотреть лимфатические узлы, расположенные рядом с магистральными сосудами или большим количеством жировой ткани:
    • узлы в области шеи,
    • подмышечные лимфоузлы при раке молочных желез,
      30Узел в мол железе.jpg
      Увеличенный лимфатический узел в молочной железе
    • узлы в брюшной полости,
    • узлы в полости малого таза.
  • При метастазировании лимфатических узлов.
  • При лимфогранулематозе или лимфолейкозе

В качестве контрастных препаратов для исследования используют водорастворимые йодсодержащие вещества, которые задерживают рентгеновские лучи с помощью стабильно связанного йода. Чаще используют Омнипак, Ультравист, Омепрозол - препараты с низкой гидрофильность (способность впитывать воду), которые хорошо проникают через мембрану клетки, что позволяет проследить стадийность накопления препарата в патологически измененной зоне.

Вводят препараты внутривенно непосредственно перед сканированием или в ходе обследования после того, как будет выполнена серия нативных снимков, двумя способами:

  • однократно струйно с помощью шприца всю дозу (в среднем 8-100 мл из расчета 1 мг на 1 кг веса),
  • с помощью автоматического шприца-дозатора (инжектора) с целью постоянного капельного введения (болюсное введение) и наблюдения фаз распределения веществ:
    • сосудистая фаза (артериальная) – когда препарат поступает в артериальную, а затем венозную сеть железы, при этом получают изображения сосудов,
    • паренхиматозную фазу – накопление контраста в ткани органа, при этом контрастируются опухоли с обширным сосудистым рисунком,
    • фазу выведения из организма.

Перед использованием контрастных веществ необходима несложная подготовка:

  • пациенту назначают лабораторные анализы на определение уровня креатинина, мочевины и скорости клубочковой фильтрации для исключения нарушения выделительной функции почек, т.к. контрасты выводятся с мочой;
  • сканирование лимфоузлов в брюшной полости проводится натощак, но можно пить воду;
  • при сканировании область малого таза к моменту проведения процедуры мочевой пузырь должен быть полным.

Исследование с контрастом проводят в два этапа: вначале делают нативные снимки, затем вводят контрастный препарат и повторяют снимки после того, как препарат распределится по ткани лимфатического узла. Контрасты накапливаются только в здоровой ткани, отсутствие препарата в ткани говорит о наличии патологического процесса чаще опухолевого или метастатического характера.

Обычно сканируются лимфоузлы определенной зоны, это может быть одна или несколько зон. От объема обследования зависит его продолжительность, но в большинстве случаев пребывание в томографе не занимает более 15-20 минут.

Контраст необходим для того, чтобы:

  • улучшить контрастность лмфатического узла на снимках;
  • сделать заметными первичные опухоли и метастазы, которые на нативных снимках могут быть не видны;
  • 31Конгломерат забрюш узлов - рак.jpg
    Конгломерат пораженных раком забрюшинных лимфатических узлов
  • получить изображения сосудов, питающих опухоль.

Противопоказанием к введению контрастных препаратов являются:

  • индивидуальная непереносимость йода или конкретного препарата,
  • нарушение выделительной способности почек, острая и хроническая почечная недостаточность,
  • гипертиреоз, узловой зоб, декомпенсированный сахарный диабет,
  • беременность на любом сроке.

Из побочных явлений, на которые иногда жалуются пациенты в момент введения препарата, можно отметить приливы жара, легкое головокружение, ощущение металлического вкуса во рту. Все эти явления бесследно проходят на следующий день.

Осложнения в виде аллергические реакции как индивидуальной непереносимости йода или конкретного препарата встречаются очень редко: зуд кожи, крапивница, отек Квинке, гипотония. Поэтому очень важно, чтобы пациенты заранее сообщали врачу о наличии непереносимости йода, морепродуктов, склонности к аллергическим реакциям, наличии бронхиальной астмы или патологии щитовидной железы. Таким пациентам врачи накануне исследования проводят тест на переносимость контраста для того, чтобы решить вопрос о возможности проведения контрастного КТ.

КТ лимфоузлов детям

32КТ детям.jpg
КТ лимфатических узлов детям назначают редко, только в исключительных случаях

В детском возрасте лимфатическая система очень чувствительна к внедрению патогенной микрофлоры, при этом в первую очередь наблюдается увеличение лимфатических узлов. Таким образом, детский организм может ответить на простудные заболевания, бактериальные и вирусные инфекции, токсоплазмоз, менингит, энцефалит и др.

Компьютерная томография относится к наиболее информативным методам диагностики для выявления многих заболеваний на ранних стадиях. КТ может проводиться не только взрослым, но и детям.

Основной недостаток метода – ионизирующее излучение, к негативному влиянию которого клетки детского организма, находящиеся в состоянии постоянного деления, чувствительны в большей степени, чем у взрослых. Использование КТ у детей стало возможным только с появлением современных аппаратов и применения мультиспиральной методики, что позволило максимально сократить продолжительность процедуры до нескольких минут и, соответственно, интенсивность воздействия рентгеновских лучей. В плановом порядке проведение КТ было разрешено детям с возраста 14 лет. Но в экстренных ситуациях, по жизненным показаниям, когда нельзя использовать другие методы диагностики, обследование детей проводят в любом возрасте, даже грудничков, желательно с использованием специальных защитных фартуков.

Лимфатические узлы постоянно претерпевают изменения по мере взросления ребенка, т.к. формирование лимфатической системы после рождения окончательно не завершено, и ее дифференцировка продолжается до начала полового созревания. Защитить детский организм от патогенных агентов лимфоузлы могут с трех месяцев жизни, но затем до возраста 1,5 лет этот процесс на некоторое время приостанавливается, что и объясняется наличием большого количества гнойных осложнений инфекционно-воспалительных процессов в этом возрасте.

33Пальпация.jpg
Формирование защитной функции лимфатических узлов у детей происходит постепенно

Особенности лимфатической системы у детей до 1 года:

  • лимфатические узлы у грудничков мелкие, мягкие и трудно определяются при пальпации, т.к. капсула у них тонкая с недостаточным развитием туберкул;
  • после 6 месяцев у детей лимфатические узлы увеличиваются в размерах и количестве;
  • в 1 год у малышей уже можно прощупать все группы лимфоузлов, но они еще не полностью сформированы – на месте клапанов пока расположены перетяжки;
  • к 3 годам соединительная капсула лимфоузлов полностью сформирована;
  • в 7-8 лет в лимфатических узлах происходит формирование туберкулы и разветвления дополнительных лимфатических сосудов.
  • максимально сильным барьером для различных вирусов и бактериальных возбудителей лимфатические узлы становятся в возрасте от 5 до 7 лет, поэтому в этом возрасте часто встречается воспалительная реакция в них;
  • к 8-9 годам лимфатическая система ребенка становится способной полностью подавлять инфекционный процесс внутри лимфатического узла.

При патогенном воздействии на организм ребенка инфекционного агента или при возникновении воспалительных процессов в разных органах организм ребенка реагирует воспалительной реакцией в лимфатическом узле – лимфаденитом. Любое воспаление лимфоузла должно насторожить родителей и врачей, т.к. это является явным признаком патологического процесса в организме.

Алгоритм проведения КТ у детей отличается от такового у взрослых. Детям до 7 лет исследование проводят под наркозом, т.к. они не смогут находиться в неподвижном состоянии во время сканирования:

  • грудничков туго пеленают, исследование проводят во время их естественного сна.
  • малышам используют ингаляционный наркоз:
    34Наркоз.jpg
    Ингаляционный масочный наркоз во время проведения КТ
  • старшим бывает достаточно внутривенного введения седативных препаратов до состояния неглубокого медикаментозного сна.

Подготовка детей к КТ включает следующие мероприятия:

  • за 3-4 часа до исследования нельзя ребенка кормить и поить, чтобы исключить возникновения рвоты,
  • если КТ проводят без выключения сознания, ребенка необходимо подготовить психологически, чтобы исключить страх, беспокойство,
  • перед исследованием малышу можно закапать сосудосуживающие капли в нос для обеспечения хорошего носового дыхания,
  • при использовании контрастных препаратов, детям проводят кожную или внутрикожную пробу на переносимость йода или йодсодержащего контраста.

Противопоказания к исследованию – такие же, как у взрослых: аллергия на йод или седативные препараты, почечная недостаточность с нарушением выделительной функции, некомпенсированный сахарный диабет, проблемы психического, неврологического характера

Наиболее частой патологией у детей, которая выявляется в процессе КТ лимфатических узлов, является лимфадениты – воспаление узла.

Виды лимфаденитов:

  1. Первичный лимфаденит встречается нечасто, когда проникновение инфекции и развитие воспаления происходит непосредственно в лимфатических узлах, минуя внутренние органы и сосуды. Это может быть:
    • при возникновении ран, царапин (чаще кошачьих);
    • при тяжелом течении пеленочного или аллергического дерматита;
    • при экзематозных поражениях кожи с присоединением гнойных осложнений;
    • при других видов нарушения целостности кожи и слизистых.
  2. Вторичный лимфаденит встречается чаще, развивается при патогенном воздействии на организм ребенка инфекционного агента и при возникновении воспалительных процессов в разных органах, что часто приводит к снижению иммунитета и осложненному течению болезни:
    • Неспецифический лимфаденит, вызванный стрептококками, кишечной палочкой, стафилококками и т.п.
    • Специфический лимфаденит развивается при воспалительном процессе с участием более опасных микроорганизмов или вирусов (туберкулеза, ВИЧ, сифилиса). У детей имеет значение увеличение узлов в этой области для диагностики туберкулеза.
      35Туберк внутригрудн узлов.jpg
      Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
  3. По распространенности процесса:
    • Локальный лимфаденит, когда поражается один лимфатический узел,
    • Региональный лимфаденит при поражении группы лимфоузлов.
    • Распространенный лимфаденит, когда в процессе участвуют все лимфоузлы одновременно.

В детском возрасте простудные, инфекционные и вирусные заболевания развиваются достаточно часто, при этом увеличиваются и воспаляются разные группы лимфоузлов.

  1. Поверхностно расположенные узлы: подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, бедренные, локтевые, подколенные, паховые;
  2. Расположенные в грудной полости и в области легких – бронхопульмональные, внутригрудные.
  3. Лимфоузлы брюшной полости (парааортальные, брыжеечные, подвздошные) воспаляются при аппендицитах, перитонитах, абсцессе почки или кишечника, нагноении кист и спаек.
  4. Лимфоузлы носоглотки, гортани, верхних дыхательных путей (при фарингите, тонзиллите, аденоидах, ларингите, трахеите, бронхите).
  5. Околоушные и заушные лимфоузлы увеличиваются при отитах, ангине, аллергическом диатезе, фурункулезе волосистой части головы, при педикулезе.
  6. 36Заушный узел.jpg
    Увеличенный заушный лимфатический узел
  7. Лимфоузлы подбородочной зоны воспаляются при стоматите, гингивите, кариесе, абсцессе зуба.
  8. Паховые лимфатические узлы могут быть увеличенными и воспаленными при заболеваниях мочевыводящих путей и почек, при воспалениях половых органов (аднекситах, кистах яичников и яичек, орхитах).

Также в детском возрасте встречаются случаи, когда причиной увеличения и воспаления лимфатических узлов являются злокачественные образования, например, лимфолейкоцитоз, при котором в лимфоузлах продуцируются патологические лимфоциты, которые постепенно поражают периферическую кровь и костный мозг.

37Лимфолейкоз легких.jpg
Лимфолейкоцитоз легких

Принятие решения о необходимости проведения КТ лимфатических узлов ребенку - прерогатива только врачей - педиатра и рентгенолога, учитывая возможные риски и наличие жизненных показаний, проводится только с письменного согласия родителей или официальных представителей ребенка

Рентген или КТ лимфоузлов, что лучше?

38Рентген.jpg
Рентген – старый, доступный метод исследования внутренних органов, в том числе и лимфатических узлов

Патологические изменения поверхностно расположенных лимфатических узлов можно выявить с помощью визуального осмотра и пальпации. Для исследования лимфоузлов, расположенных в грудной клетке, в брюшной полости или в полости малого таза используют рентген, УЗИ, МСКТ или МРТ.

Рентген – привычный, более старый и доступный метод исследования, который позволяет оценить размеры органа, посторонние твердые включения, опухоли, метастазы.

Что касается исследования лимфоузлов, то с помощью рентгена лимфатические узлы нормальных размеров (до 8 мм наружные узлы и до 15 мм внутренние) не видны, исследовать можно только увеличенные лимфоузлы.

  1. Увеличенные лимфоузлы средостения на рентгеновском снимке выглядят как «патологическая тень», это дает возможность определить локализацию очага воспаления или новообразования, его форму, подвижность, поражение соседних органов.
    39Лимфоузлы средостения.gif
    Лимфоузлы средостения на рентгеновском снимке
  2. Увеличение лимоузлов при рентгене легких может быть признаком туберкулеза, саркоидоза, рака легких, на снимках такие лимфатические узлы изображены в виде уплотнений, при этом часто наблюдается увеличение корней легких.
    40Рентген при туберкулезе.jpg
    Увеличенные лимфоузлы при туберкулезе легких

Исследование лимфатических узлов с помощью рентгена нередко проводят с использованием контрастных веществ – рентгенолимфография, которая может быть двух видов:

  1. Непрямая, при которой контраст вводят внутрикожно, подкожно, в толщу тканей органа, где создается депо препарата, контраст всасывается по лимфатическим путям и на снимках видны тени лимфатических узлов.
  2. Прямая, когда контрастный препарат вводится непосредственно в лимфатический сосуд, чтобы получить изображение лимфатических узлов.

Тем не менее, традиционное рентгенологическое исследование не дает возможности получить необходимую информацию о состоянии лимфоузлов, расположенных в грудной, брюшной полостях и области малого таза. При глубоком расположении узлов используют метод КТ из-за информативности и универсальности, который к тому же дает возможность визуализировать и оценить все органы, в том числе те, которые расположены глубоко.

Основной недостаток обоих методов диагностики – негативное влияние ионизирующего излучения, что ограничивает использование у беременных, детей, кормящих женщин.

Главное отличие методов заключается в качестве полученных изображений:

  1. При рентгене получается двухмерное плоское изображение, т.к. источник рентгеновских лучей и улавливающий детектор находятся на одной линии. Лучи проходят через все слои организма в районе узла, в результате чего на снимке оказываются изображения и других органов, которые наслаиваются друг на друга, создавая тени и помехи.
  2. При спиральной КТ рентгеновская трубка постоянно движется вокруг исследуемой части тела человека, описывая траекторию спирали и посылая рентгеновские лучи под разными углами, создавая многочисленные послойные изображения тонких срезов ткани толщиной от 0,5 до 10 мм в трех плоскостях, что позволяет получить полную информацию о стоянии ткани на разных уровнях. Поэтому изображение, полученное при КТ, является более качественным и информативным по сравнению с рентгеновским снимком.
  3. 41Рак легкого Рентген и КТ.jpg
    Рентгеновские снимки передний и боковой (сверху) и снимок при КТ (снизу): увеличенные внутригрудные лимфатические узлы при центральном раке легкого

Какой метод выбрать при обследовании лимфатических узлов – решает врач. Рентген чаще используют как простой, дешевый, доступный метод первичной диагностики. КТ назначают, когда нужно получить более качественные снимки, определить характер патологии, т.е. в качестве экспертного метода

УЗИ или КТ лимфоузлов, что лучше?

42УЗИ ЛУ.jpg
УЗИ лимфатических узлов – высоко информационный, доступный и безопасный метод

Лимфатический узел является паренхиматозным органом, поэтому диагностические возможности УЗИ и КТ приблизительно равны. УЗИ используют чаще благодаря доступности, низкой стоимости и отсутствию рисков для здоровья. Метод применяется для обследования беременных, плода, новорожденных, детей любого возраста, кормящих женщин, для профилактических и диагностических осмотров.

К преимуществам методов УЗИ относятся также:

  • отсутствие влияния ионизирующего облучения, т.к. метод основан на использовании безвредных ультразвуковых волн,
  • возможность визуализации мягких тканей, образований с содержанием большого количества воды (гнойно-воспалительные процессы – абсцессы, инфильтраты),
  • раннее выявление аномалий развития лимфатической системы у плода и у новорожденного.

Важными критериями оценки состояния лимфатических узлов при ультразвуковом обследовании являются:

  • Форма узла – в норме они имеют овальную, лентовидную или бобовидную форму.
  • На УЗИ лимфоузел виден как гипоэхогенное образование с четкими контурами.
  • Размеры - средний размер не превышает 1,0 см по длинной оси, хотя бывают и отклонения. Так, у людей в пожилом возрасте в результате слияния нескольких узелков формируются длинные (до 3,5 см) узлы.
  • Состояние внутренней структуры – в норме при УЗИ можно различить корковое вещество (гиперэхогенная зона) и центральную часть.
    43Узел на УЗИ.jpg
    Лимфатический узел на УЗИ

С помощью УЗИ можно выявить:

  1. Воспалительные поражения лимфоузлов (лимфаденит)
  2. Туберкулез лимфатических узлов.
    44Туберкулез узлов на УЗИ.jpg
    Туберкулез лимфатических узлов
  3. Опухолевое поражение узла или метастазы – характерными признаками злокачественного процесса являются: большие размеры (более 10 мм), снижение эхогенности, неравномерное расширение коркового слоя, неровный размытый контур узла
  4. Лимфома Ходжкина
  5. Неходжинская лимфома

Не все лимфатические узлы можно детально исследовать с помощью УЗИ, трудно поддаются визуализации глубоко расположенные узлы (внтуриполостные), которые можно исследовать с помощью КТ или МСКТ.

Несомненными преимуществами КТ являются:

  • высокая разрешающая способность: в ходе диагностики доктор получает изображения послойных срезов органа толщиной менее 0,5 мм, это дает возможность обнаружить опухоль на начальных этапах развития;
  • высокое качество полученных снимков;
  • 46Лимфома на УЗИ.jpg 47Лимфома на КТ.jpg
    Лимфома при УЗИ (слева) и лимфома при КТ (справа)
  • максимально быстрое получение снимков;
  • возможность получения изображения сразу в нескольких измерениях.

КТ чаще используют при подозрениях на онкологические процессы и для уточнения неясных случаев после проведения УЗИ в качестве экспертного метода диагностики.

Расшифровка результатов КТ лимфоузлов, заключение

48Расшифровка.jpg
Заключительным этапом проведения КТ лимфатических узлов является анализ и расшифровка полученных результатов

После окончания процедуры КТ и расшифровки полученных результатов пациент получает письменное заключение и снимки на пленке и на цифровом носителе. Время подготовки заключения составляет от 30 до 60 минут, но иногда при необходимости дополнительной консультации заключение может быть готово на следующий день.

Заключение должно содержать протокол исследования с указанием режима сканирования и описанием всех выявленных отклонений от нормы.

Показатели нормы лимфатических узлов:

  • диаметр до 8мм на шее и подмышками, и до 10-15 мм в легких, в брюшной полости, в области средостения и грудной клетки;
  • форма овальная или бобовидная;
  • консистенция мягкая;
  • отсутствие боли при пальпации;
  • подвижность, т.е. лимфоузлы не соединены с кожей;
  • единичное расположение, т.е. лимфоузлы не соединены между собой в конгломераты.

Типичным общим признаком патологии лимфоузлов при КТ является гиперплазия лимфоидной ткани (увеличение узла в размерах). Чаще всего это является признаком либо воспалительных процессов, либо онкологических заболеваний в самих лимфатических узлах, либо в органах, находящихся в зоне «обслуживания» этого узла.

Причины увеличения и основных групп лимфоузлов:

Группа лимфатических узлов Причины увеличения
Околоушная Пиодермия (воспаление волосистой части головы, сопровождаемое гноем), воспаление наружного либо среднего уха, наличие вшей, экзема.
Затылочная Различные воспаления в волосистой части головы, грибковые заболевания, краснуха и др.
Подбородочная Абсцесс челюсти, воспаление нижней губы, поражение передних зубов, стоматит.
Подчелюстная Гингивит, стоматит, поражение зубов.
Шейная (в задней части шеи) Ангина, хронический тонзиллит, туберкулез миндалин, аденоиды, мононуклеоз инфекционной формы.
Шейная (срединная) Скарлатина, ангина, «болезнь кошачьей царапины», ходжкинская либо неходжкинская лимфома (важно – это злокачественные онкологические процессы!), токсоплазмоз.
Шейная (боковая) Опухоли, туберкулез лимфоузлов, инфекции носоглотки.
Локтевая Инфекции предплечья или кисти.
Подмышечная Инфекции плеча или руки, реакция на вакцину, «болезнь кошачьей царапины». Ангина, банальная простуда. Воспалительный процесс в молочной железе (мастит, абсцесс, флегмона). Рак молочной железы
Паховая Инфекции кожи, костей и мышц нижних конечностей, воспаление суставов, дерматит, воспалительные процессы в половых органах, реакция на вакцину, введенную в бедренную зону.
49Пдчелюстной ЛУ при карциноме языка.jpeg
Увеличение подчелюстного лимфатического узла при карциноме языка

Наиболее часто по результатам КТ врачи рентгенологи встречаются с характерными признаками следующих заболеваний лимфатических желез:

  1. Лимфогранулематоз - характерно изолированное поражение или образование пакетов 1-2 групп лимфоузлов, чаще в области шеи, надключичной и паховой области при сохранении однородности структуры.
  2. Неходжкинские лимфомы – типично образование конгломератов и лимфоидного инфильтрата в области 3-4 и более групп, при этом узлы чаще неоднородные и имеют признаки распада.
  3. 50Лимфома в брюшной полости.png
    Лимфома в брюшной полости
  4. Метастатическое поражение при злокачественных новообразованиях на проявляются искажением контуров, неоднородностью, участками обызвествления в коллекторных группах лимфоузлов.
  5. Аутоиммунные заболевания проявляются образованием участков кальцификации и неоднородностью структуры тех или иных групп.
  6. При лимфолейкозах и инфекционных заболеваниях чаще возникает гиперплазия лимфатических узлов при сохранении четкости контуров и однородности.
  7. Лимфогранулематоз, лимфосаркома – лимфопролиферативные заболевания (злокачественные опухоли), при которых первоначально опухоль исходит из ткани узла, характеризуются значительным увеличением лимфоузлов до 3-4 см, они становятся плотными, но при пальпации болезненность отсутствует.
51Описание.jpg
(а) У пациента с распространенным раком легких при КТ с контрастным усилением определяется лимфаденопатия парааортальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов. Пораженные лимфатические узлы увеличены, имеется патологическое контрастное усиление: вследствие некроза центральные отделы гиподенсны.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются увеличенные лимфатические узлы области бифуркации трахеи и корня левого легкого с наличием некроза в центре. Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов с обеих сторон соответствует стадии N3 заболевания.

Видео

Увеличенный лиузел
Дата публикации
Автор
Тихонова Галина Петровна
Поделиться
В избранное
Нравится
 

Комментарии

Написать комментарий


Нажимая кнопку "Отправить" вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности персональных данных

Перед КТ обследованием важно знать:

Позитронно-эмиссионная томография

Позитронно-эмиссионная томография

Метод ПЭТ часто используется для определения стадии рака, контроля тока крови или просмотра функционирования внутренних органов

Подробнее

КТ и МРТ. Что лучше и в чем разница

КТ и МРТ. Что лучше и в чем разница

Несмотря на внешнее сходство оборудования, внутри этого “круглого тоннеля” протекают совершенно различные процессы.

Подробнее

КТ с контрастом

КТ с контрастом

При проведении КТ исследований часто возникает необходимость приема пациентом специального контрастного вещества

Подробнее





Важно знать
КТ с контрастом

При проведении КТ исследований часто возникает необходимость приема пациентом специального контрастного вещества

Подробнее

Введение 1.jpg
Что нужно знать о защите при пандемии коронавируса, если нужно пройти КТ/ПЭТ

При необходимости проходить КТ/ПЭТ можно даже в условиях карантина, если соблюдать несложные утвержденные рекомендации.

Подробнее

КТ и МРТ. Что лучше и в чем разница
КТ и МРТ. Что лучше и в чем разница

Несмотря на внешнее сходство оборудования, внутри этого “круглого тоннеля” протекают совершенно различные процессы.

Подробнее

Мы используем файлы cookie, чтобы обеспечить наилучшую работу сайта.

Подробнее    Согласиться и продолжить